بیرون‌زدگی دیسک، که یکی از عارضه‌های ستون فقرات است، زمانی رخ می‌دهد که ماده ژل مانندی که در مرکز یک دیسک قرار دارد، درست مثل خارج شدن محتویات یک دونات ژله‌ای، از پارگی به وجود آمده در یک نقطه ضعیف در دیواره بیرونی دیسک خارج شود. هنگامی که محتویات دیسک با یکی از عصب‌های نخاعی مجاور تماس پیدا کرده یا به آن فشار می‌آورد، شخص دچار درد کمر یا پا می‌شود. دیسک‌های بیرون زده طبقه بندی‌های متمایزی از خفیف تا شدید دارند. این طبقه بندی‌ها بسته به این که چقدر هسته‌ی پولپوس از موقعیت اصلی خود در مرکز دیسک جا به جا شده است متفاوت می‌باشند.
اولین مرحله برای بهبود این عارضه، استفاده از روشهای درمان بدون جراحی دیسک کمر است. در مواردی که درمان پاره شدن دیسک کمر با رویکرد تیمی (همکاری بیمار و پزشک) انجام می‌شود، 80% از افراد پس از حدوداً 6 هفته بهبود یافته و به فعالیت‌های عادی خود برمی‌گردند. اگر بدن بیمار به درمان محافظه‌کارانه پاسخ ندهد، در این صورت متخصص کمر درد عمل جراحی را توصیه خواهد کرد.
ساختار دیسک
برای درک بیرون‌زدگی دیسک کمر بهتر است اول با نحوه کار ستون فقرات آشنا شوید. ستون فقرات شما از 24 استخوان متحرک به نام مهره تشکیل شده است. بخش کمر (قسمت پایینی پشت) در ستون فقرات بیشترین مقدار از وزن بدن را تحمل می‌کند. بخش کمر 5 مهره دارد که از L1 تا L5 نامگذاری شده‌اند. در بین مهره‌ها دیسک‌های نرمی وجود دارد که می‌توانند مانند جاذب‌های شوک عمل کرده و از ساییده شدن مهره‌ها به یکدیگر جلوگیری کنند. حلقه بیرونی دیسک آنولوس نام دارد. این حلقه دارای نوارهایی فیبری است که به بدنه دو مهره بالا و پایین خود متصل شده‌اند. هر دیسک یک بخش مرکزی به نام نوکلئوس دارد که از ماده‌ای ژله‌ای پر است. از هر مهره، یک جفت عصب نخاعی از نخاع به طرف سایر نقاط بدن منشعب می‌شوند. نخاع و عصب‌های نخاعی مانند یک تلفن عمل می‌کنند که اجازه می‌دهند پیام‌ها برای کنترل حرکات و انتقال احساسات، بین مغز و بدن ردوبدل شوند. جهت کسب اطلاعات بیشتر در مورد آناتومی ستون فقرات بر روی لینک کلیک کرده و مقاله مورد نظر را مشاهده کنید)
بیرون‌زدگی دیسک کمر چیست؟
بیرون‌زدگی دیسک کمر زمانی رخ می‌دهد که مرکز ژل‌مانند دیسک از یک پارگی ایجاد شده در دیواره دیسک (آنولوس) خارج شود (شکل 1). ماده ژله‌ای عصب‌های نخاعی را، مشابه یک محرک شیمیایی، تحریک و ناراحت می‌کند. التهاب و تورم عصب نخاعی که حاصل فشار ناشی از بیرون‌زدگی دیسک است باعث بروز درد می‌شود. معمولاً، با گذشت زمان بیرون‌زدگی کم می‌شود و ممکن است درد تا حدودی یا به طور کامل تسکین یابد. در اکثر موارد، اگر قرار باشد که درد پا و/یا کمر از بین برود، چنین اتفاقی طی حدوداً 6 هفته رخ می‌دهد.
برای توصیف بیرون‌زدگی یک دیسک می‌توان از عبارات مختلفی استفاده کرد. یک دیسک خفیف زمانی رخ می‌دهد که آنولوس دیسک سالم می‌ماند، اما یک برآمدگی در آن ایجاد می‌شود که می‌تواند به عصب‌ها فشار بیاورد.
شکل 1: دیسک طبیعی (بالا). بیرون‌زدگی دیسک (پایین) که نشان می‌دهد نوکلئوس پر از ماده ژله‌ای از طریق پارگی ایجاد شده در آنولوس دیسک از جای خود خارج شده و به عصب نخاعی فشار می‌آورد.
بیرون‌زدگی کامل دیسک (معروف به پاره شدن دیسک کمر یا لغزش دیسک) در زمانی رخ می‌دهد که آنولوس دیسک ترک یا پاره شود، که این باعث می‌شود مرکز ژلی آن از محل خود جابجا شود. در برخی موارد، شدت بیرون‌زدگی به حدی بالاست که یک زائده آزاد شکل می‌گیرد، به این معنی که یک قطعه کامل از دیسک کاملاً جدا شده و وارد کانال نخاعی می‌شود.
بیرون‌زدگی دیسک اکثراً در ستون فقرات کمری رخ می‌دهد، در جاهایی که عصب‌های منشعب شده از نخاع از بین مهره‌های کمر خارج می‌شوند، و سپس به یکدیگر می‌پیوندند و عصب سیاتیک را تشکیل می‌دهند که تا پایین پا ادامه می‌یابد.
درجات دیسک کمر
دیسک کمر خفیف
مرحله‌ی اول دیسک کمر خفیف دژنرانسیون دیسک می‌باشد، در این مرحله با توجه به فرآیند پیری مواد شیمیایی دیسک تغییر می‌یابند و باعث ضعف دیواره‌ی دیسک می‌شوند، اما در این شرایط مواد داخلی دیسک بیرون نمی‌زنند. هنگامی که دیسک کمی به مرحله‌ی بیرون زدگی پیشرفت می‌کند، در این حالت موقعیت یا شکل دیسک تغییر می‌کند و به همراه آن تغییرات جزئی در کانال نخاعی و یا اعصاب نخاعی نیز ایجاد می‌شود. به این مرحله بیرون زدگی دیسک یا برآمدگی دیسک نیز می گویند. برای دیسک کمر خفیف، روشهای درمانی محافظه کارانه تر می‌توانند شامل تجویز داروهای ضد التهابی، درمان فیزیوتراپی و مراقبت‌های کایروپراکتیک (ماساژ درمانی) باشند.
دیسک کمر شدید
دیسک کمرشدید با بیرون زدگی شروع می‌شود، در این حالت هسته پولپوس (ماده‌ی ژل مانند داخل دیسک) از آنولوس فیبروس (دیواره‌یبیرونی دیسک که شبیه لاستیک ماشین است) به بیرون نشت می‌کند اما در داخل پوشش دیسک باقی می‌ماند. هنگامی که دیسک به حالت شدید خود می‌رسد، به مرحله‌ی بیرون زدگی یا بیرون زدگی کامل دیسک می‌رسد، در این حالت هسته پولپوس از آنولوس فیبروس عبور می‌کند و سپس می‌تواند به خارج دیسک بین مهره‌ای برود. دیسک کمر شدید، مانند زمانی که موجب ایجاد علائم عصبی (ضعف، سوزن سوزن شدن، بی حسی) در فرد می‌شود ممکن است نیاز به درمان جراحی توسط جراح ستون فقرات داشته باشد.
علائم
علائم دیسک کمر تا حد زیادی به محل رخ دادن،خفیف و شدید بودن آسیب و پاسخ شخص به درد بستگی دارند. اگر شما دچار بیرون‌زدگی یک دیسک کمری شده باشید، دردی را احساس خواهید کرد که از قسمت پایینی پشتتان به یک یا دو پایتان منتشر شده و گاهی به مچ پاهایتان سرایت می‌کند (که به آن درد سیاتیک گفته می‌شود). از علائم دیسکک کمر ممکن است دردی شبیه به یک شوک الکتریکی را احساس کنید که در همه حالات نشسته، ایستاده و یا راه رفتن شدید است. فعالیت‌هایی مانند خم شدن، بلند کردن اجسام، پیچیدن و نشستن درد را افزایش می‌دهند. در چنین وضعیتی دراز کشیدن به پشت با زانوهای خمیده می‌تواند راحت‌ترین حالت برای شما باشد زیرا در این حالت فشار وارده بر دیسک از بین می‌رود. گاهی اوقات درد با بی‌حسی و مورمور شدن پا یا مچ پا همراه است. همچنین ممکن است عضلات پشت یا پایتان دچار گرفتگی یا اسپاسم شوند.
علاوه بر درد، ممکن است عضلات پایتان ضعیف شده یا رفلکس مچ پا یا زانویتان را از دست بدهید. در موارد شدید نیز دچار افتادگی پا شده (موقع راه رفتن مچ پا شل شده و روی زمین کشیده می‌شود) یا کنترل مدفوع یا ادرارتان را از دست می‌دهید. اگر دچار ضعف شدید در ناحیه پا شده‌اید یا نمی‌توانید عملکرد مثانه و روده‌های خود را کنترل کنید، باید فوراً به پزشک مراجعه کنید.
علت‌ها
بیرون‌زدگی خفیف و کامل دیسک می‌تواند به دلیل آسیب‌دیدگی و بلند کردن اشیاء به شکل نادرست یا به‌صورت خودبه‌خود رخ دهد. پیری همچنین نقش مهمی در این روند ایفا می‌کند. با پیشرفت سن، دیسک‌ها مایع خود را از دست می‌دهند و سفت‌تر می‌شوند. دیواره فیبروز و محکم دیسک نیز ضعیف می‌شود و قادر به نگه‌داشتن هسته ژل‌واژه‌ای درون خود نمی‌باشد. بیرون‌زدگی جزئی هسته، که منجر به بروز برآمدگی در دیواره دیسک می‌شود، یا خروج آن از طریق یک شکاف در دیواره، باعث تماس آن با یک عصب و ایجاد درد می‌شود. عواملی مانند ژنتیک، مصرف دخانیات و برخی فعالیت‌های شغلی و تفریحی می‌توانند به عنوان عللی برای مشکلات دیسک کمر عمل کنند و باعث تخریب دیسک در سنین پایین‌تر شوند.
چه کسانی در معرض ابتلا به بیرون‌زدگی دیسک قرار دارند؟
بیرون‌زدگی دیسک بیشتر در میان افرادی شایع است که در دهه 30 و 40 زندگی‌شان به سر می‌برند، البته افراد میانسال و پیرتری که فعالیت‌های شدید فیزیکی انجام می‌دهند کمی بیشتر در خطر دچار شدن به این عارضه قرار دارند. بیرون‌زدگی دیسک‌های کمری یکی از شایع‌ترین دلایل درد کمر مرتبط با درد پا است، و 15 برابر بیرون‌زدگی دیسک‌های گردنی رخ می‌دهد. در 8% از موارد، بیرون‌زدگی دیسک در منطقه گردنی رخ می‌دهد و تنها در 1 تا 2% از موارد است که در ستون فقرات سینه‌ای رخ می‌دهد.
عاداتی مانند مانند مصرف تنباکو یا کشیدن سیگار، قرارگیری بدن در حالت ناصحیح و … از عوامل خطری است که احتمال ابتلا به بیرون‌زدگی دیسک کمر را افزایش می دهد.
تشخیص
اولین باری که دچار درد شدید با پزشک خانوادگی‌تان مشورت کنید. پزشک برای درک علائمتان و آگاهی از هرگونه آسیب‌دیدگی یا عارضه قبلی و همچنین تعیین دخالت یا عدم دخالت عادات زندگی‌تان در بروز درد، تاریخچه پزشکی‌تان را به طور کامل از شما خواهد خواست. سپس یک معاینه فیزیکی انجام می‌شود تا منبع درد مشخص شده و وجود هرگونه ضعف یا بی‌حسی در عضلات بررسی شود.
شکل 2: امآرآی (بالا) و شکل (پایین) یک بیرون‌زدگی دیسک مهره L5 و استخوان خاجی را نشان می‌دهند.
در امآرآی دیسک‌های سالم سفید و پُر به نظر می‌رسند در حالی که دیسک‌های تخریب شده و خشک خاکستری و تخت دیده می‌شوند. در ادامه پزشک دستور به انجام یک یا چند مورد از تست‌های امآرآی، میلوگرام، عکسبرداری رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن یا ای‌ام‌جی (الکترومیوگرافی) می‌دهد. بسته به نتایج این تست‌ها، ممکن است برای درمان به عصب‌شناس، ارتوپد یا حراج اعصاب ارجاع شوید.
- اسکن امآرآی: یک آزمایش غیرتهاجمی است که در آن از میدان مغناطیسی و امواج فرکانس رادیویی برای ارائه تصویری دقیق و با جزئیات از بافت‌های نرم ستون فقرات استفاده می‌شود. برخلاف عکس‌های رادیولوژی، در این روش عصب‌ها و دیسک‌ها به وضوح دیده می‌شوند (شکل 2). امآرآی به پزشک اجازه می‌دهد تا ستون فقراتتان را به صورت سه‌بعدی و به شکل چندین برش ببیند، که مانند این است که نان حجیمی را لایه لایه بریده و از هر لایه آن عکس بگیرند. می‌توان عکس‌ها را از کنار و یا از بالا، از سطح مقطع مهره‌ها و دیسک‌ها، گرفت. این آزمایش را می‌توان با تزریق یک ماده رنگی (عامل کنتراست) به درون جریان خون یا بدون آن انجام داد. با امآرآی می‌توان تشخیص داد که کدام دیسک تخریب شده و آیا هیچ عصبی تحت فشار قرار دارد. با این روش همچنین می‌توان زوائد استخوانی، تومورها یا آبسهها را نیز تشخیص داد.
- میلوگرام: یک نوع عکسبرداری رادیولوژی تخصصی است که در آن ماده رنگی با یک سوزن مخصوص به درون کانال نخاعی تزریق می‌شود. سپس یک فلوروسکوپ اشعه ایکس تصاویر تشکیل شده توسط ماده رنگی را ضبط می‌کند. میلوگرام می‌تواند فشار آوردن یک دیسک بیرون‌زده بر یک عصب، زوائد استخوانی، تومورهای نخاعی و آبسهها را نشان دهد. در حالی که عکس‌های رادیولوژی معمولی گرفته شده از ستون فقرات تنها تصاویر واضحی از استخوان‌ها ارائه می‌دهند. رنگ استفاده شده در میلوگرام در تصاویر به رنگ سفید دیده می‌شود، که این به پزشک اجازه می‌دهد تا نخاع و کانال نخاعی را با جزئیات ببیند. ممکن است بعد از این آزمایش یک سی‌تی‌اسکن هم گرفته شود.
- سی‌تی‌اسکن: یک روش غیرتهاجمی و بی‌خطر است که در آن از یک پرتو اشعه ایکس و یک رایانه برای تشکیل تصویری 2 بعدی از ستون فقرات استفاده می‌شود. این روش هم، مانند امآرآی، به پزشک اجازه می‌دهد تا ستون فقراتتان را به صورت چندین برش ببیند. سی‌تی‌اسکن را نیز می‌توان با یا بدون تزریق ماده رنگی به جریان خون انجام داد. این آزمایش خصوصاً برای تأیید اینکه کدام دیسک آسیب‌دیده مناسب می‌باشد.
- آزمایش‌های الکترومیوگرافی (ای‌ام‌جی) و تعیین سرعت هدایت عصبی (ان‌سی‌وی): ای‌ام‌جی پاسخ عضله به تحریک عصبی را اندازه‌گیری می‌کند. در این روش سوزن‌های کوچکی در عضلات بیمار قرار داده شده و نتایج روی یک دستگاه مخصوص ضبط می‌شوند. ان‌سی‌وی هم شبیه به ای‌ام‌جی است، اما این روش میزان توانایی عصب‌ها در زمینه انتقال یک سیگنال الکتریکی از یک سر به یک سر دیگر عصب را اندازه‌گیری می‌کند. با این دو آزمایش می‌توان آسیب وارده به عصب‌ها و ضعف عضلات را تشخیص داد.
- عکسبرداری رادیولوژی: در این نوع آزمایش از اشعه ایکس برای مشاهده مهره‌های استخوانی ستون فقرات بیمار استفاده می‌شود. عکس‌های رادیولوژی نزدیک بودن بیش از حد مهره‌ها به یکدیگر، وجود هرگونه التهاب مفاصل، خار استخوانی یا شکستگی را به پزشک نشان می‌دهند. نمی‌توان تنها با این آزمایش بیرون‌زدگی دیسک را تشخیص داد.
درمان
درمان بیرون زدگی دیسک کمر بدون جراحی که اولین گام برای بهبود این عارضه است می‌تواند شامل مصرف دارو، استراحت، فیزیوتراپی، انجام تمرینات ورزشی در خانه، آب‌درمانی، تزریق استروئید اپیدورال، درمان‌های دستکاری (کایروپراکتیک) و مدیریت درد باشد. اگر درمان‌های محافظه‌کارانه کارساز نبودند پزشک عمل جراحی را توصیه می‌کند.
درمان‌های بدون جراحی برای دیسک کمر خفیف
مراقبت از خود
در اکثر موارد، درد ناشی از بیرون‌زدگی دیسک در طی دو تا سه روز بهبود می‌یابد و طی مدت 4 تا 6 هفته به‌طور کامل از بین می‌رود. محدود کردن فعالیت‌ها، استفاده از یخ و گرمای درمانی و همچنین استفاده از داروهای بدون نیاز به نسخه پزشکی بهبودی و تسکین درد را تسهیل می‌کند.
داروها
ممکن است پزشک داروی دیسک کمر مسکن، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDها)، شل کننده‌های عضلات و استروئیدها را تجویز کند.
- داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDها): از جمله آسپرین، ناپروکسن (آلوِ، ناپروسین)، ایبوپروفن (مورتین، نوپرین، آدویل) و سلکوکسیب (سلبرکس)، که از آن‌ها برای کاهش التهاب و تسکین درد استفاده می‌شود.
- مسکن‌ها: مثل استامینوفن (تایلنول)، که می‌توانند درد را تسکین بدهند اما تأثیرات ضدالتهابی NSIADها را ندارند. استفاده طولانی مدت از مسکن‌ها و NSIADها می‌تواند باعث بروز انواع زخم معده و همچنین مشکلات کبدی و کلیوی شود.
- شل کننده‌های عضلات: مثل متوکاربامول (روباکسین)، کاریسوپرودول (سوما) و سیکلوبنزاپرین (فلکسریل)، که برای کنترل اسپاسم عضلات تجویز می‌شوند.
- استروئیدها: که برای کاهش تورم و التهاب عصب‌ها تجویز می‌شوند. این داروها به صورت خوراکی (تحت نام متیل پردنیزولون) در یک دوره 5 روزه، با کاهش متوالی دوز، مصرف شوند. مزیت این داروها سرعت بالای تسکین درد آن‌ها است به طوری که در کمتر از 24 ساعت درد را از بین می‌برند.
- تزریق استروئید: این تزریق در موارد شدید بودن درد ناشی از بیرون‌زدگی دیسک تجویز می‌شود . در این روش که با استفاده از فلوروسکوپی انجام می‌شود، داروی استروئید و یک داروی بی‌حسی به منظور کاهش التهاب و تورم عصب‌ها به فضای اپیدورال ستون مهره تزریق می‌شوند. درد حدود 50% از بیماران پس از تزریق اپیدورال تکسین می‌یابد، هر چند که نتایج این تزریق موقتی هستند. ممکن است برای به دست آمدن بهترین نتیجه در کوتاه‌ترین زمان نیاز باشد که تزریق به فواصل دو هفته‌ای تکرار شود. اگر تزریق‌ها مفید باشند می‌توان آن‌ها را تا سه بار در سال انجام داد.
فیزیوتراپی
هدف از فیزیوتراپی آن است که بیمار بتواند در سریعترین زمان ممکن به طور کامل به فعالیت‌های خود برگشته و از بروز مجدد آسیب‌دیدگی نیز پیشگیری شود. فیزیوتراپ می‌تواند به شما وضعیت مناسب قرارگیری بدن و تکنیک‌های مناسب بلند کردن اجسام و راه‌رفتن را آموزش داده و همچنین به شما کمک کند عضلات کمر، پاها و شکمتان را تقویت کنید. او همچنین شما را تشویق خواهد کرد که با انجام حرکات کششی انعطاف‌پذیری ستون فقرات و پاهایتان را افزایش دهید. ورزش و تمرینات تقویتی عناصر اصلی درمان هستند و باید به بخشی از برنامه مادام‌العمر آمادگی جسمانی‌تان تبدیل شوند.
برای درمان دیسک کمر علاوه بر روشهای ذکر شده، روشهای دیگری مانند اوزون تراپی، استفاده از کمربند طبی و … نیز وجود دارد.
درمان‌های کل‌نگر
بعضی از بیماران مایل‌اند درمان‌های کل‌نگر مانند طب سوزنی، طب فشاری ، مکمل‌های غذایی و بیوفیدبک را امتحان کنند. اثربخشی این روشهای رفع دیسک کمر می‌تواند، علاوه بر بهبود کلی وضعیت سلامت بیمار، به او کمک کند تا مکانیسم‌های مقابله را برای کنترل درد یاد بگیرد.
عمل جراحی بسته: جدیدترین درمان دیسک کمر شدید
در کل، هدف از جراحی بسته دیسک کمر، درمان دیسک کمر ، ثبات بخشیدن به استخوان‌های مهره‌ها و مفاصل ستون فقرات و/یا برداشتن فشار وارد شده بر عصب‌های نخاعی است (که اغلب ناشی از عارضه‌هایی مانند ناپایداری ستون فقرات، خارهای استخوانی، بیرون‌زدگی دیسک، اسکولیوز (انحراف جانبي قابل ملاحظه ستون فقرات) یا تومورهای نخاعی می‌باشد).
برخلاف جراحی باز ستون فقرات، جراحی بسته سریعتر، بی‌خطرتر و نیازمند زمان بهبودی کمتر است. از آنجا که جراحی بسته، در مقایسه با جراحی باز، آسیب کمتری به عضلات و بافت‌های نرم می‌زند، مزایای درمان دیسک کمر با جراحی بسته عبارت خواهند بود از:
- نتایج بهتر از نظر زیبایی، که دلیل آن کوچک بودن برش‌های ایجاد شده در پوست است (گاهی اوقات طول آن‌ها تنها 2 سانتی‌متر است)
- خونریزی ناشی از جراحی کمتر است
- خطر آسیب‌دیدگی عضلات کمتر است، زیرا نیاز به برش کمتر بوده یا اصلاً نیازی به آن نیست
- خطر عفونت و درد بعد از عمل کمتر است
- سرعت بهبودی از عمل بیشتر بوده و به توانبخشی کمتری نیاز است
- بعد از عمل وابستگی به مسکن‌ها بسیار کمتر خواهد بود
به علاوه، بعضی از جراحی‌های بسته به شکل سرپایی انجام شده و در آن‌ها تنها از بی‌حسی موضعی استفاده می‌شود (که بنابراین خطر واکنش منفی به بیهوشی عمومی وجود نخواهد داشت).
بهبودی و پیشگیری
از هر 10 نفر 8 نفر در مقطعی از زندگی‌شان دچار درد پشت می‌شوند، که معمولاً طی 6 هفته از بین می‌رود. داشتن یک نگرش ذهنی مثبت، فعالیت جسمانی منظم، و برگشت سریع به کار عناصر بسیار مهم بهبودی هستند. اگر در ابتدا بیمار نتوانست کار همیشگی خود را انجام بدهد، بهتر است تا مدتی وظایف محدودتر یا سبک‌تری را به عهده بگیرد. پزشک می‌تواند برای مدت محدودی نسخه‌هایی را برای انجام چنین فعالیت‌هایی تجویز کند. کلید اجتناب از رخ دادن مجدد این عارضه، پیشگیری است که شامل موارد زیر می‌شود:
- استفاده از تکنیک‌های مناسب بلند کردن اجسام
- قرار داشتن بدن وضعیتی مناسب در طول نشستن، ایستادن، حرکت کردن و خوابیدن
- داشتن یک برنامه تمرینی مناسب برای تقویت عضلات ضعیف شکم و پیشگیری از رخ دادن مجدد عارضه
- یک محیط کاری ارگونومیک
- حفظ یک توده خالص بدنی و وزن سالم
- داشتن یک نگرش مثبت و کنترل استرس
- عدم استعمال دخانیات
